Toimintaohje maahanmuuttajien parissa työskenteleville

Tuberkuloosi voi aiheuttaa infektion missä tahansa elimessä, yleisimmin keuhkoissa. 2/3 tuberkuloositapauksista on keuhkotuberkuloosia. Imusolmuketuberkuloosi on tavallisin keuhkojen ulkopuoleinen tuberkuloosin muoto. Tuberkuloosia sairastavalla henkilöllä voi olla yhtä aikaa sekä keuhkotuberkuloosi että keuhkojen ulkopuoleinen tuberkuloosi. Keuhkojen ulkopuoleinen tuberkuloosi on yleisempi maahanmuuttajilla ja HIV-positiivisilla henkilöillä.

Tuberkuloosin paikallisoireet riippuvat siitä, mikä elimistön osa sairastuu. Keuhkotuberkuloosin tärkein oire on pitkään, yli 3 viikkoa kestänyt yskä, joka voi muuttua ajan kuluessa limaiseksi. Yskänpuuskan yhteydessä voi tulla kellertäviä, ruskehtavia tai verisiä ysköksiä. Sairauden edetessä voi yskän lisäksi tulla hengenahdistusta ja rintakipua.

Imusolmuketuberkuloosissa tulehtunut rauhanen turpoaa eli kasvaa kooltaan. Useimmiten tulehtunut imusolmuke on kaulalla, mutta se voi olla myös kainalossa tai nivustaipeessa. Tavallisesti tällainen imusolmuke on aristamaton ja tuntuu kiinteältä. Jos tulehdus rajoittuu vain imusolmukkeeseen, ei sairastuneella välttämättä ole yleisoireita. Tulehduksen edetessä imusolmuke voi muuttua hyllyväksi, punoittavaksi ja aristavaksi massaksi. Tällainen paiseeksi muuttunut tulehtunut imusolmuke kanavoituu märkäeritteenä iholle.

Tuberkuloosiin liittyviä yleisoireita ovat huono ruokahalu, laihtuminen, väsymys, voimakas yöhikoilu, lämpöily tai kuumeilu. Lapsella voi myös vihjeenä tuberkuloosista olla kasvun taantuma, selittämätön infektio-oireilu tai keuhkokuume, joka ei odotetusti parane.

Tartuttava potilas ja tartuntatapa

Tartuttava potilas on hengitysteiden tuberkuloosia sairastava henkilö, jonka yskösten tuberkuloosivärjäys on positiivinen tai hänellä on todettu ontelo keuhkojen röntgenkuvassa. Tartuttavaa tuberkuloosia sairastavalla henkilöllä on yleensä oireita kuten yli 3 viikkoa kestänyt yskä ja yskösten nousua.

Muiden elinten tuberkuloosissa ei tartunnan vaaraa yleensä ole. Hengitysteiden imulima, märkä- tai haavaerite saattaa toimia tartuntalähteenä, jos hoitotoimenpiteiden yhteydessä muodostuu aerosolia.

Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse ihmisestä toiseen samassa sisätilassa oleskeltaessa. Hengitysteiden tuberkuloosia sairastavan potilaan yskiessä, aivastaessa ja puhuessa ilmaan muodostuu hienojakoista tuberkuloosibakteereja sisältävää pisara-aerosolia. Nesteen haihtuessa pisaroista muodostuu ilmassa pieniä hiukkasia jotka kulkeutuvat ilmavirtojen mukana ja voivat päätyä altistuvan henkilön keuhkoihin ja aiheuttaa tartunnan.

Tuberkuloosi EI tartu käsien eikä pintojen välityksellä.

Tuberkuloosille altistuneen henkilön sairastuminen aktiiviseen tuberkuloosiin

Tartunnan todennäköisyyteen vaikuttavat altistumistilan koko ja ilmanvaihto, kontaktin kesto ja läheisyys, sairastavan potilaan ilmaan erittämän bakteeri-aerosolin määrä sekä altistuneen vastustuskyky. Tuberkuloosi tarttuu huonosti. Normaalin vastustuskyvyn omaavista lähikontakteista vain noin 30 % saa tartunnan seurauksena tuberkuloosi-infektion. Näistä 90 % jää oireettomiksi infektion kantajiksi (latentti tuberkuloosi) ja vain noin 10 %:lla tauti etenee varsinaiseksi tuberkuloosiksi (5 % noin kahden vuoden kuluessa ja 5 % loppuelämän aikana).

Rokottamattomilla tuberkuloositartunnan saaneilla, alle 5-vuotiailla lapsilla on suurentunut riski sairastua tuberkuloosiin. Syksystä 2006 lähtien on Suomessa rokotettu ainoastaan riskiryhmään kuuluvat vastasyntyneet.

Tietyt perussairaudet, kuten HIV-infektio, elinsiirto, silikoosi, vaikea munuaisten vajaatoiminta, lymfooma, leukemia, pään ja kaulan alueen syöpä, diabetes sekä vastustuskykyä alentavat lääkitykset (mm. kortikosteroidit, solunsalpaajat, biologiset lääkkeet) lisäävät sairastumisriskiä.

Maahanmuuttajilla oireisen tuberkuloosin kehittymisen riski on suurin 2–5 vuotta muutosta. Muuttoon liittyvä henkinen ja fyysinen stressi sekä pitkä pimeä vuodenaika (D-vitamiinivaje) voivat edesauttaa sairastumista. D-vitamiinilisän käyttö on tärkeää: aikuiset tarvitsevat D-vitamiinia 20 mikrog (800 IU) ja alle 18-vuotiaat lapset 10 mikrog (400 IU) päivässä. Lasten ja tummaihoisten maahanmuuttajien tulisi käyttää D-vitamiinilisää kaikkina vuodenaikoina.

Maahanmuuttajan terveystarkastuksessa huomioitavia seikkoja

STM:n ohjeen Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden infektio-ongelmien ehkäisy mukaisesti alkuhaastattelu ja -tarkastus tulisi tehdä kahden viikon kuluessa maahan tulosta selvästi sairaiden ja erityisesti tartuttavaa keuhkotuberkuloosia sairastavien löytämiseksi. Ohjetta voi soveltaa myös muiden maahanmuuttajaryhmien terveystarkastuksissa. Maahanmuuttajan haastattelussa voi hyödyntää monikielisiä terveyskyselykaavakkeita.

Tuberkuloosista kertominen

Terveystarkastuksen ja altistumiseen liittyvien tarkastuskäyntien yhteydessä maahanmuuttajalle tulisi antaa omankielistä tietoa tuberkuloosin oireista ja tutkimuksiin hakeutumisesta. Jos henkilö on lukutaidoton tai jos kulttuurissa (esim. somalialaiset) on vahva suullisen viestinnän perinne, luetaan tiedote hänelle tulkin välityksellä, mieluiten jokaisen käynnin yhteydessä. Tarkoituksena on, että suuren tuberkuloosin ilmaantuvuuden maasta tullut maahanmuuttaja ymmärtää tuberkuloosiin sairastumisriskin koskevan hänen koko elinikäänsä ja että hän tietää, miten toimia, jos hänelle tulee tuberkuloosiin viittaavia oireita

Tuberkuloosin osalta ydinkysymyksiä ovat

  • Mistä maasta henkilö on tullut? Suuren tuberkuloosin ilmaantuvuuden (50 tapausta / 100 000 / vuosi) alueita ovat lähes koko Aasia, Afrikka, Etelä- ja Keski-Amerikka, IVY-maat, Baltia, Balkanin maat. Katso maaluettelo.
  • Onko henkilö saanut BCG-rokotuksen? Rokotusarpi löytyy vasemmasta olkavarresta. Katso maakohtainen BCG-rokotuspolitiikka.
  • Onko henkilö sairastanut aiemmin tuberkuloosia?
  • Onko henkilö saanut tuberkuloosiin lääkehoitoa? Mitä ja kuinka kauan?
  • Onko henkilöllä puolustuskykyä heikentäviä perussairauksia tai lääkityksiä? (Erityisesti HIV-infektio)
  • Onko henkilöllä tuberkuloosiin viittaavia oireita? Oirekysely.

Maahanmuuttajan terveystarkastuksen tuberkuloosiin liittyvät tutkimukset

Keuhkokuva otetaan kaikilta. Katso jatkotoimet keuhkokuvalöydöksen mukaan kaaviosta.

Alle 7-vuotiailta tarkistetaan BCG-arpi. Jos arpea ei löydy, lähetetään alle 7-vuotias lapsi rokotusarvioon Taysin lastentautien poliklinikalle (terveydenhoitajan tai lääkärin lähete).

Kaavio keuhkokuvalöydöksen mukaisista jatkotoimista.
* Yskä > 3 vk, yskökset, veriyskä, laihtuminen, yöhikoilu, hengenahdistus
^ PVK, La, CRP
+ Keuhko-osaston KEI2 ol: 03 311 63478, keuhkokonsultti: 03 311 67845 tai infektiolääkäri Kirsi Valve: 03 311 64909

Maahanmuuttajalla on tuberkuloosiin viittaavia oireita

Lapsi (alle 16-vuotias)

Jos epäilet lapsella tuberkuloosia, ota puhelimitse yhteys Taysin lasten infektiolääkäriin (03 311 64549) tai lasten päivystävään lääkäriin (03 311 64546) jatkotoimenpiteistä.

Aikuinen

Voimakkaat hengityselinoireet (veriyskä, kuume, yleistilan lasku):

  • Otetaan välittömästi puhelimitse yhteyttä Taysiin (yhteystiedot kaaviossa) ja sovitaan henkilön lähettämisestä päivystysluonteisesti tutkimuksiin. Samalla sovitaan kuljetustavasta Taysiin. Kuljetustehtävässä käytetään ensisijaisesti infektioambulanssia, hätätilanteessa tavallista sairaankuljetusajoneuvoa. Infektioambulanssi hälytetään soittamalla ensihoidon kenttäjohtajalle (050 413 6605). Infektioambulanssi saadaan paikalle noin 30 min. viiveellä. Kyytiä tilattaessa kerrotaan tartuttavan tuberkuloosin mahdollisuudesta, jolloin työntekijät suojautuvat FFP3-hengityksensuojaimilla. Kuljetettavalle asetetaan tavallinen suu-nenäsuojain.
  • Jos mahdollista, sijoitetaan yskivä henkilö omaan huoneeseen ennen Taysiin kuljetusta ja hänelle opetetaan yskimishygienia.
  • Oireisen henkilön poistuttua tuuletetaan oleskelutilat hyvin (esim. 15-30 min läpituuletus).

Lievemmät hengityselinoireet (pitkäkestoinen yskä, yskökset, lämpöily, laihtuminen, ruokahaluttomuus):

  • Järjestetään rtg- ja laboratoriotutkimukset (keuhkojen röntgenkuva, La, pvk, CRP, HIV-ag/ab) ja lääkärin arvio sairastuneen tilanteesta toimintayksikön käytössä olevasta terveydenhuoltopalvelusta. Lääkäri konsultoi jatkotutkimuksista puhelimitse Taysin keuhkolääkäriä. Tilanteen mukaan voidaan sopia TB-yskösnäytteiden keräämisestä ennen sairaalatutkimuksia. Hoitohenkilökunnan ohje ysköskeräyksestä ja potilasohje ysköskeräyksestä.

Imusolmukesuurentumat tai muun tuberkuloositaudin epäily:

  • Järjestetään keuhkojen röntgenkuva ja lääkärin arvio. Jos todetaan keuhkolöydöksiä, toimitaan kuten yllä. Jos keuhkokuva on normaali, konsultoidaan jatkotutkimuksista Taysin infektiolääkäriä.

Tuberkuloosikontaktiselvitykseen kuuluvien seurantatutkimusten järjestäminen

Tartuttavan tuberkuloosipotilaan kontaktiselvitystoimista päättää potilasta hoitava erikoissairaanhoidon yksikkö.

Katso Toimintaohje tuberkuloosipotilaan kontaktiselvityksestä.

Alle 16-vuotiaat lähikontaktit ja alle 5-vuotiaat tilapäiskontaktit

  • Lähete tutkimuksiin Taysin lastenklinikkaan. Alle 5-vuotiaista rokottamattomista lapsista soitetaan Taysin lastentautien infektiolääkärille (03 311 64549), ellei ilmoitusta ole jo tehty esh yksiköstä.
  • Jos altistuneella lapsella on oireita (epäillään tuberkuloosia), konsultoidaan viiveettä lasten infektiolääkäriä (03 311 64549) tai lasten päivystävää lääkäriä (03 311 64546) .

Aikuiset lähikontaktit

Asiakkaat

Vastaanottokeskusten ja ryhmä- ja perheryhmäkotien terveydenhoitajat järjestävät seurantatutkimukset toimintayksikön käytössä olevasta terveydenhoitopalvelusta.

  • Tampere:
    • Pakolaistaustaiset maahanmuuttajat ja paluumuuttajat: Tampereen maahanmuuttajapalvelun terveydenhuollon yksikkö vastaa seurantatutkimuksista ½ vuoden ajan ensimmäisestä kotikuntarekisteröinnistä Tampereella. Tämän jälkeen seurantatutkimukset järjestetään Tampereen tartuntatautien valvonnan terveydenhoitajan ja omalääkärin yhteistyönä.
    • Muut maahanmuuttajaryhmät: seurantatutkimukset järjestetään Tampereen tartuntatautien valvonnan terveydenhoitajan ja omalääkärin yhteistyönä.
  • Muut kunnat: asuinkunnan terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaava terveydenhoitaja ja lääkäri järjestävät seurantatutkimukset riippumatta maahanmuuttajan statuksesta.

Työntekijät

Altistuneiden työntekijöiden tutkimukset järjestetään ensisijaisesti työterveyshuollosta.

  • Taysin TB-hoitaja ottaa puhelimitse yhteyttä työpaikan esimieheen (osastonhoitaja tms) altistumistilanteesta. Työntekijät täyttävät arviointikaavakkeen, joka lähetetään työterveyshuoltoon.
  • Työterveyshuolto järjestää lähikontakteiksi arvioiduille työntekijöille alkutarkastuksen (haastattelu, tutkimus, keuhkokuva) ja seurantatutkimukset (haastattelu ja keuhkokuva 12 kk altistumisesta). Mikäli kyse on altistumisesta lääkeresistentille tuberkuloosille, kontrolloidaan keuhkokuva 6 kk välein 2 vuoden ajan.
  • Jos lähikontaktiksi määritetyllä työntekijällä on pieniä, alle 7-vuotiaita rokottamattomia lapsia, tarjotaan lapselle THL suosituksen mukaan BCG-rokotusta. Lapsen terveydenhoidosta vastaava lääkäri arvioi BCG-rokotustarpeen. Lähetteen BCG-rokotusta varten Taysin lastentautien poliklinikalle voi tehdä lääkäri, sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Katso tarkemmat ohjeet: Alle 16-vuotiaiden lasten tuberkuloosiohjeet kohdasta lähetteen tekeminen BCG-rokotusta varten.

Lähikontaktien seurantakuvaustiedot toimitetaan Taysin TB-hoitaja Merja Laitalalle merja.laitala(at)pshp.fi. Jos lähikontakteista löytyy tuberkuloositapauksia, laajennetaan selvitykset tilapäiskontakteihin.

Jatkotoimet lähikontakteille (asiakkaat ja työntekijät)

Lähikontakteiksi määritetyille aikuisille kerrotaan tuberkuloosista ja sen oireista. Altistunutta kehotetaan hakeutumaan viipymättä tutkimuksiin, jos hänelle tulee tuberkuloosiin viittaavia oireita.

Keuhkokuvaus tehdään heti ja 12 kk kuluttua altistumisesta. Mikäli kyse on altistumisesta lääkeresistentille tuberkuloosille, kontrolloidaan keuhkokuva 6 kk välein 2 vuoden ajan. Digitaalisen keuhkokuvan (etu- ja sivuprojektio) aiheuttama säderasitus on vähäinen. Säteilyannos on noin 0.04 mSv, joka vastaa 5 vrk taustasäteilyä. Jos keuhkokuvassa on muutoksia tai altistuneella on tuberkuloosiin viittaavia oireita, järjestetään tarvittavat jatkotutkimukset Taysiin.

Jos lähikontaktiksi määritetyllä henkilöllä on sairastumisriskiä lisääviä sairauksia tai lääkityksiä, tehdään lähete Taysin keuhkopkl:lle latentin tuberkuloosi-infektion hoidon tarpeen arvioon.

Tuberkuloosin lääkehoidon toteutus (aikuiset)

  • Sairaalassa kerrotaan maahanmuuttajapotilaalle tulkin välityksellä taudista, sen hoidosta ja seurannasta sekä paranemisesta. Potilaalle annetaan omankielinen potilasohje. Tuberkuloosin yleisohje ja potilasohje 16 eri kielellä.
  • Lääkitys aloitetaan Taysin keuhko- tai infektiosairauksien osastolla. Esh lääkäri vastaa lääkehoidon seurannasta, lääkityksen muutoksista ja hoidon lopetuksesta.
  • Tartuttavan potilaan eristyshoidon kesto on vähintään kaksi viikkoa, mutta se riippuu yksilökohtaisesti taudin vaikeudesta, lääkeresistenssistä ja hoitovasteesta.
  • Lääkeherkkää keuhkotuberkuloosia hoidetaan yleensä ½ vuotta, keskushermostotuberkuloosia vuosi, luutuberkuloosia joskus pidempäänkin. Lääkeresistentin tuberkuloosin hoito kestää noin 2 vuotta.
  • Tuberkuloosin hoidossa käytetään lääkeyhdistelmiä. Maahanmuuttajan tuberkuloosia hoidetaan aluksi viidellä lääkkeellä. Tuberkuloosibakteerin herkkyysvastauksen ja hoitovasteen perusteella voidaan hoitoa keventää.
  • B6-vitamiinia annetaan isoniatsidin haittavaikutusten ehkäisemiseksi.
  • Mikäli potilaalle tulee lääkkeistä haittavaikutuksia (esim. ihottumaa, maksa-arvojen nousua, vatsakipuja), joudutaan lääkitys tauottamaan, kunnes oireet ovat loppuneet ja laboratorioarvot ovat kunnossa.
  • Hoidon pituus, sen mahdolliset haittavaikutukset (katso tuberkuloosin lääkehoito-ohjeet) ja maahanmuuttajien erilaiset kielelliset ja kulttuurilliset taustat tekevät lääkehoidosta haasteellisen.
  • Valvottu lääkehoito on jokaisen tuberkuloosipotilaan oikeus. Valvotun hoidon tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon toteutuminen, estää lääkkeille vastuskykyisen tuberkuloosin kehittymistä hoidon aikana ja tukea potilasta hoidon aikana. Esh hoidosta vastaava yksikkö sopii hoidon toteutuksesta avohoidon toimijoiden kanssa (katso yleisohje valvotusta hoidosta).
  • Potilaan hoidon edistymistä seurataan Taysin keuhko- tai infektiopoliklinikalla 1-2 kuukauden välein. Käynnillä katsotaan verikokeita (Alat, Bil, PVK, La) ja harvakseen tarkistetaan keuhkojen röntgenkuva ja kerätään yskösnäytteitä.
  • Lääkeherkän tuberkuloosin hoidon loputtua jatkoseurantaa ei tarvita, mikäli hoito on sujunut ongelmitta.

Lisätietoa

STM: Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013
Alueelliset ohjeet
Kirjallisuuskatsaus: Suomeen tulevien turvapaikanhakijoiden tuberkuloosiin ja hiviin liittyvät asenteet ja tiedot