ESBL-toimintaohje

Toimintaohje ESBL-kantojen tartunnantorjunnasta erikoissairaanhoidon yksiköissä,
terveyskeskuksissa ja muissa lyhytaikaista hoitoa tarjoavissa yksiköissä.

1. Yleistä

Lyhenne ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) tarkoittaa gramnegatiivisten sauvabakteerien tuottamia entsyymejä, jotka kykenevät hajottamaan lähes kaikkia beetalaktaamiantibiootteja. Lisäksi ESBL-kannat usein ovat vastustuskykyisiä osalle muita antibiootteja. Tavallisimmin ESBL-ominaisuus tavataan Escherichia coli (tästä eteenpäin ESBL-E. coli) tai Klebsiella (ESBL-Klebsiella) -lajien kohdalla. Suomessa ESBL-löydökset ovat valtaosin E. coli -kantoja, viitisen prosenttia löydöksistä on Klebsiella-kantoja. Nämä bakteerilajit elävät runsaina ihmisen suolistossa ja ovat muun muassa tavallisia virtsatieinfektioiden aiheuttajina. ESBL-kantojen yleistyminen johtaa vaikeuksiin tavallisten avohoitoinfektioiden hoidossa, kasvaviin kustannuksiin ja mahdollisesti resistenssiongelman edelleen vaikeutumiseen.

ESBL voi levitä hoitolaitoksissa ja aiheuttaa laitosepidemioita. Näyttää siltä, että merkittävin epidemian riski liittyy ESBL-Klebsiellaan. Sen sijaan ESBL-E. coli:n aiheuttamia laitosepidemioita on kuvattu vähemmän. Tästä syystä näiden kahden ESBL-tyypin kohdalla suositetaan erilaisia toimintatapoja.

ESBL-kannat tarttuvat kosketustartuntana. Hoitoyksiköissä tavallisin tartuntatie on henkilökunnan kädet, mikä voi olla mahdollista käsihygienian pettäessä. Ympäristöön, esimerkiksi yhteisiin WC-tiloihin liittyviä epidemioita on kuvattu, mutta niiden merkitys on pienempi kuin käsien välityksellä tapahtuvien tartuntojen.

Tämä ohje on laadittu noudattaen THL:n kansallisen ohjeen linjauksia. Ohje on tarkoitettu käytettäväksi lyhytaikaista osastohoitoa antavissa yksiköissä, avohoidon vastaanotoilla, kotihoidossa ja fysioterapiaa toteuttavissa yksiköissä sekä näihin rinnastettavissa muissa yksiköissä. Jos terveyskeskussairaalassa on samalla osastolla hoidossa myös pitkäaikaispotilaita, myös heidän kohdallaan toimitaan tämän ohjeen mukaisesti.

2. ESBL:n torjunnan periaatteet

2.1 Tavanomaiset varotoimet

Tavanomaiset varotoimet ovat infektioiden torjunnan kivijalka, joita tulee noudattaa kaikkien potilaiden hoidossa. Varotoimien tärkein osa-alue on käsihygienia. Tavanomaiset varotoimet oikein toteutettuna vähentävät merkittävästi kosketustartunnan riskiä. ESBL-E.coli-kantajien kohdalla noudatetaan tavanomaisia varotoimia, ellei ole olemassa muuta syytä kosketusvarotoimille

2.2 Kosketusvarotoimet (vanha termi: kosketuseristys)

Potilas, jolla on todettu ESBL-Klebsiella, hoidetaan osastohoidossa ollessaan kosketusvarotoimien mukaisesti..

2.3 Antibioottien käyttö

Kriittinen antibioottien käyttö vähentää riskiä resistenttien mikrobien aiheuttamista ongelmista. Silloinkin, kun antibiootti on tarpeen, on syytä välttää tarpeettoman laajakirjoisia antibiootteja ja liian pitkiä hoitoaikoja. Kun laajakirjoinen antibiootti on aloitushoidossa tarpeen, hoito tulee tarkentaa kapeakirjoisemmaksi mikrobiologisten löydösten perusteella.

2.4 ESBL:n toteaminen, seulonta ja ESBL-riskitieto

ESBL:ää tuottava mikrobi todetaan yleensä hoidon vuoksi otetusta näytteestä, kuten virtsa-, veri- tai märkänäytteestä. Käytössä on myös seulontatutkimus, jota käytetään ulkomailta saapuneiden potilaiden kohdalla tai epidemiatilanteissa. ESBL-seulonta ei ole poissulkeva, eikä sitä toistaiseksi käytetä muissa tilanteissa.

Todettu ESBL- Klebsiella -kantajuus merkitään potilaan riskitietoihin. ESBL-Klebsiella -riskitietoa ei toistaiseksi poisteta. PSHP:ssa merkinnän tekee Taysin infektioyksikkö.

ESBL-E. coli -kantajuus ei johda riskitietomerkintään. Kantajuus saattaa silti olla syytä huomioida vaikean infektion aloitushoidossa.

3. Hoito vuodeosastolla

3.1 Kosketusvarotoimet vai tavanomaiset varotoimet?

ESBL-Klebsiella -kantajien osastohoidossa noudatetaan kosketusvarotoimia. Myös vuodehoito päivystysvastaanotolla luetaan osastohoidoksi.

ESBL-E. coli -kantajat hoidetaan tavanomaisten varotoimien mukaisesti. Hematologian tai syöpätautien vuodeosastolla voidaan harkita potilaan hoitamista kosketusvarotoimien mukaisesti.

3.2 Hoito kosketusvarotoimien mukaisesti (ESBL-Klebsiella)

3.2.1 Huonesijoittelu

ESBL-Klebsiella -kantaja hoidetaan yksin huoneessaan. Tarvittaessa voidaan muodostaa huonekohortteja, jos huoneita ei ole riittävästi. Kohortti on tilajärjestely, jossa useampi saman kosketuseristystä edellyttävän mikrobin kantaja sijoitetaan yhteiseen hoitohuoneeseen. Samaan kohorttihuoneeseen ei saa sijoittaa muun resistentin mikrobin kantajaa. Laajemman kohortin muodostamisesta on syytä neuvotella infektioyksikön kanssa.

Kosketusvarotoimien mukaisessa hoitohuoneessa on oma WC, ainakin jos potilas on liikkuva. Jos omaa WC:tä ei ole järjestettävissä, jokin osaston WC varataan eristyspotilaan käyttöön. Huonekohtainen suihkutila on suositeltavaa.

3.2.2 Henkilökunnan käsihygienia

Kosketusvarotoimien tehokkuuden edellytys on, että käsihygienian yleinen taso on korkea. Kädet desinfioidaan alkoholihuuhteella eristyshuoneeseen mentäessä ja sieltä poistuttaessa, sekä tarvittaessa hoidon aikana. Käsien desinfiointi on välttämätöntä mm. ennen ja jälkeen suojakäsineiden käytön, sekä jos suojakäsineitä vaihdetaan hoidon aikana. Jos kädet tahriintuvat eritteillä tai potilas ripuloi, kädet pestään ennen desinfiointia.

Käsien ihon hyvästä kunnosta pidetään huolta. Kynnet pidetään lyhyinä ja geeli- sekä rakennekynnet ovat kiellettyjä. Käsikoruja, mukaan lukien rannekello, ei ole sallittua käyttää työvuoron aikana. Työasun hihojen tulee olla lyhyet tai kääritty kyynärpäihin.

3.2.3 Suojaimet

Suojakäsineitä käytetään silloin, kun kosketaan potilaaseen, vuoteeseen tai vuodevaatteisiin. Suojakäsineitä käytetään myös käsiteltäessä potilaan eritteitä ja muissa tilanteissa, joissa suojakäsineet ovat tavanomaisten varotoimien mukaan tarpeen. Suojakäsineitä voidaan joutua myös vaihtamaan kesken hoidon, esimerkiksi infektoituneen alueen tai eritteiden käsittelyn jälkeen siirryttäessä käsittelemään muita kehon alueita.

Suojatakkia tai -esiliinaa käytetään lähihoidossa, kun ollaan läheisessä kosketuksessa potilaaseen, vuoteeseen tai vuodevaatteisiin tai muuten on olemassa työvaatteiden kontaminoitumisen mahdollisuus.

Suojaimet riisutaan eristyshuoneessa ja laitetaan siellä olevaan jäteastiaan. Suojainten riisumisen jälkeen kädet desinfioidaan.

3.2.4 Tutkimus- ja hoitovälineistö

Tutkimus- ja hoitovälineet, myös esimerkiksi stetoskoopit, verenpainemittarit ja verensokerimittarit, ovat potilaskohtaisia. Tutkimusvälineet puhdistetaan ja desinfioidaan ennen kuin ne viedään pois huoneesta. Potilaan lähdettyä osastolta huoneessa säilytetyt, uudelleen käytettävät tarvikkeet ja välineet puhdistetaan ja desinfioidaan. Kertakäyttöiset tarvikkeet poistetaan tai luovutetaan potilaan mukaan.

3.2.5 Potilaan ohjaus

Potilas ohjataan toteuttamaan käsidesinfektiota kykyjensä mukaan:

  • WC-käyntien jälkeen
  • Yskimisen ja niistämisen jälkeen
  • Poistuessaan huoneestaan
  • Ennen ruokailua

Potilaan tulee välttää haavojen, dreenien, katetrien, jne. koskettelua.

3.2.6 Siivous, pyykkien ja jätteiden käsittely

Kosketuspinnat, kuten liikkumisen apuvälineet, ovenkahvat, nesteensiirtotelineet jne., pyyhitään päivittäin desinfektioaineella kloori 1000 ppm tai 2 % Erisan Oxy+. Lattia pyyhitään yleispuhdistusaineella. Roiskeet ja tahrat poistetaan välittömästi eritedesinfektioaineella, kloori 1000 ppm tai 2 % Erisan Oxy+. Siivousvälineet ovat huonekohtaisia ja ne desinfioidaan huuhteludesinfektiokoneessa käytön jälkeen.

Pyykki ja jätteet käsitellään tavanomaiseen tapaan.

3.2.7 Loppusiivous

Kosketus- ja tasopinnat pyyhitään Erisan Oxy+ 2 % tai Klorilli 1000 ppm, lattia pyyhitään yleispuhdistusaineella.  WC-altaaseen valutetaan reunoja myöten 4 desilitraa laimentamatonta klooria ja annetaan sen vaikuttaa 60 minuuttia. Sen jälkeen WC-allas harjataan ja huuhdellaan. Loppusiivouksen jälkeen tyhjä huone vetyperoksidikuivasumutetaan (Nocospray).

3.2.8 Muita seikkoja

  • Näytteiden otto ja käsittely: Normaali käytäntö. Näytetilauksiin merkitään tieto kosketusvarotoimista (ESBL-Klebsiella).
  • Potilaan kuljetus: Potilaan kädet desinfioidaan ennen kuljettamista ja tarvittaessa kuljetuksen aikana. Mukaan otetaan käsidesinfektiohuuhdetta ja eritetahradesinfektioon tarvittavat tarvikkeet. Kuljetusvälineen kosketuspinnat desinfioidaan käytön jälkeen.
  • Vierailut: Normaali käytäntö. Vierailijoille opastetaan käsidesinfektion toteuttaminen ja kehotetaan heitä desinfioimaan kätensä mennessään huoneeseen ja poistuessaan sieltä.

4. Toiminta leikkaussalissa, heräämössä ja muissa toimenpidehuoneissa (toimenpideradiologia, endoskopiat ym.)

Jos potilas on ESBL-Klebsiella -kantaja, toimenpideyksikössä noudatetaan kosketusvarotoimia. Potilas voi siirtyä jälkivalvontaan heräämöön, jossa potilaalla tulee olla oma hoitaja, joka ei hoida muita potilaita. Jälkivalvonta leikkaussalissa on tarpeen vain, jos on epäiltävissä, että potilaan ympäristö kontaminoituu laajasti potilaan eritteillä.

Jos potilas on ESBL-E. coli -kantaja, toimitaan tavanomaisten varotoimien mukaisesti, ellei ole muita syitä kosketusvarotoimiin.

5. Toiminta poliklinikalla, perusterveydenhuollon avovastaanotolla ja vastaavissa tilanteissa

Avovastaanotoilla toimitaan tavanomaisten varotoimien mukaisesti molempien ESBL-tyyppien kohdalla.

6. Fysioterapia ja muu kuntoutus

ESBL-Klebsiella -kantajan kuntoutuksessa noudatetaan kosketusvarotoimia. Ennen kuntoutukseen tuloa huolehditaan siitä, että eritteitä leviää mahdollisimman vähän ympäristöön. Inkontinenssituotteet, haavasidokset ja tarvittaessa vaatteet vaihdetaan puhtaisiin. Potilas desinfioi kätensä ennen kuntoutustilaan saapumista. Kuntouttaja toimii kosketusvarotoimien mukaisesti suojaimia ja hyvää käsihygieniaa noudattaen. Allasjumppa on sallittua.

ESBL-E. coli -kantajan kohdalla noudatetaan tavanomaisia varotoimia.

7. Suunhoitoyksikkö

ESBL-kantajien hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia.

8. Kotihoito

ESBL-kantajien hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia.

9. Muita näkökohtia

Altistuneet

ESBL:lle mahdollisesti altistuneita ei seulota, altistumistietoa ei kirjata eikä heihin kohdisteta muitakaan erityistoimia. Epidemiatilanteessa asia voidaan arvioida toisin.

Kotona

Normaali käytäntö.

Siirto toiselle osastolle tai toiseen yksikköön

Jos potilas siirtyy toiseen hoitoyksikköön, voimassa olevasta ESBL-Klebsiella -riskitiedosta ilmoitetaan vastaanottavaan yksikköön etukäteen. Siirtämisen aikana toteutetaan sellaista varotoimitasoa, joka on ollut käytössä lähtöosastolla.

Epidemia

Jos osastolla todetaan useita ESBL-tapauksia samanaikaisesti tai on epäiltävissä ESBL:n tarttuneen osastolla potilaasta toiseen, otetaan yhteyttä infektioyksikköön.

Vainajan käsittely

Tavanomaiset varotoimet.

Muuta

Kuten muidenkin resistenttiä mikrobia kantavien potilaiden hoidossa myös ESBL:n kohdalla tulee kiinnittää erityistä huomiota siihen, että suunniteltu hoito toteutuu asianmukaisella tavalla ja ajoituksella resistentin mikrobin kantajuudesta huolimatta.